8月4日翁心华、巫善明教授谈乙肝治疗的金银铜牌
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访谈主题：慢性乙肝治疗的金银铜 ——如何追求更好的治疗目标 邀请嘉宾：上海华山医院 翁心华教授 上海市公共卫生中心（原上海市传染病医院） 巫善明教授 以下是访谈实录： 搜狐健康：各位网友下午好，欢迎光临搜狐健康访谈间，今天我们非常荣幸的请到了上海华山医院的翁心华教授和上海公共卫生临床中心的巫善明教授来跟网友们谈一谈关于乙肝防治方面的话题，首先请两位教授跟我们网友打一声招呼。 翁心华：各位网友下午好。 巫善明：各位网友大家下午好，今天有机会来跟大家交谈一下关于乙肝的治疗问题，我们觉得很高兴，愿意为大家服务。 搜狐健康：两位教授都是我国肝炎防治领域的权威教授，希望各位网友积极参与到我们的访谈中。 今天谈的是乙肝治疗目标的金银铜牌，可能很多网友比较疑惑乙肝治疗也会有金银铜牌？相信通过今天的访谈乙肝患者或者关注乙肝防治的网友会对乙肝治疗的怎样夺取金牌有一定的了解。 首先请翁教授跟我们谈一下乙肝治疗目标的金银铜牌概念是什么内容？ 乙肝治疗的金银铜牌是指什么? 翁心华：我们形象的把慢性乙肝治疗过程所发生的一些现象用金银铜牌这样的一种比喻来说明，把最好的治疗结果看成是金牌，次的一点是银牌，再次一点的目标就是铜牌。 在慢性乙肝治疗里面，特别是抗病毒药物出现以后，病人的治疗结果出现了几种情况，一种是比较好的境界，患者的表面抗原消失，而表面抗体出现，即出现了表面抗原的血清学转换，这个尽管是很少的一部分病人能达到，但这个是最好的境界，所以把它比喻成在运动比赛里面得到金牌；另外一种情况，很多病人可能表现的是e抗原消失，e抗体出现，即是常说的e抗原的血清学转换，这种治疗结果稍微次一些，比喻成是银牌。 还有一种情况，病人在治疗过程里面特别是用口服的药物，HBVDNA水平很快的降下来，但没有看到e抗原的消失或者e抗体的出现，像这种情况我们常常比较形象的比作铜牌，在口服的药物里面，DNA的阴转是首先发生的，以后也会出现e抗原消失。其实金银铜牌是乙肝治疗不同阶段发生的现象，目的是为了给病人树立一个信心。 乙肝金牌=治愈? 搜狐健康：是不是得了金牌以后就代表乙肝治愈了？ 翁心华： 乙肝治愈是比较困难的，我们的目标是最大限度抑制病毒的复制，这样是减少将来的并发症，比如肝硬化，肝癌。如果患者的表面抗原阴转，表面抗体阳转，这个情况现在看来是最接近治愈的情况，但是停了药物若干年以后会不会复发？还需要再观察，并没有根治。 现阶段有多少乙肝患者可以拿到金牌？ 搜狐健康：您刚才谈到金牌的话病人的表面抗原消失，表面抗体出现，这个目标是不是比较难的实现？达到这个目标的比例有多少？ 翁心华教授 翁心华：现在诸多的乙肝抗病毒药物的出现也就是上个世纪末，也不过十年左右的时间，在这十年的时间里面，如果从药物来看，当然干扰素治疗达到表面抗原消失和表面抗体阳转的机率会比其他的口服药物要高，但是它的比例还是很低的，一般就是3%到7%左右的水平，但是从近期随访的材料来看，4年大概是11%左右的比例，整体来讲这个比例还是比较低的，但这是一个好的苗头。 搜狐健康：用干扰素治疗的话乙肝患者达到这个目标的机率会更高一些。 翁心华：对，比其他的药物更高一些。 干扰素治疗乙肝有两重作用 搜狐健康：干扰素和另外一类核苷类相比为什么要高一些？有什么特点？ 翁心华：干扰素治疗和核苷类药物有两个不同特点，核苷类药物主要是抑制病毒的复制，最明显的表现就是HBVDNA的快速下降，同时大概有20%多的患者也会出现e抗原的消失，但是e抗体的出现转化水平要低一点。 但是干扰素的治疗过程里面有两个作用，一个是抗病毒的作用，另外就是一个调整人体免疫的功能，就是使人体建立一个比较良好的免疫反应，有可能在体内来清除乙肝病毒，不是单单抑制病毒，所以这类治疗过程里面有时候使e抗原的消失和e抗体的转换比例就比较高了，会达到30%多，甚至可以达到50%左右的，e抗原的血清学转换是一个前提，所以这个人群里发生表面抗原的血清学转换的机率大。 乙肝治疗最现实的目标是发生E抗原的血清学转换 搜狐健康：通过翁教授的介绍，我相信大家可能对于乙肝治疗目标金银铜牌有一些了解了。有网友就问了，这个目标是是不太高了？是不是达到这个目标不太现实？ 巫善明教授 巫善明：乙肝治疗的目标是三部曲，第一步或者最低的要求就是把乙肝患者的病毒DNA复制抑制下来，如果病人的病毒的DNA复制抑制的话，病人肝脏的炎症、坏死情况可以减轻，肝功能可以逐步恢复，如果长期持续的抑制，发展到肝硬化或者肝癌的机会就很少，这就是铜牌了。 我们临床差不多十几年的观察研究发现仅仅是实现了HBVDNA的转阴，如果e抗原不转阴，一般停药以后病情容易反复。现实的目标，我们现在能够达到的就是产生e抗原的血清学转换，即e抗原消失产生e抗体，这一点是很重要的，因为我们无数临床病例的经验证实，达到这一步很多病人停药以后病情80%以上都稳定了，发展到肝硬化、肝癌的机会那就非常少了，所以说这是能达到的第二步，这是我们现在现实的目标。 现在又提了一个理想目标，也就是第三步曲，在e抗原血清学转换以后是不是把表面抗原也转掉？很多研究都证实表面抗原是代表肝脏里面是否还存在乙肝病毒的很重要指标，从现在药物治疗的进展来看，聚乙二醇干扰素可以使一小部分病人达到这个目标，这说明肝细胞核里面的病毒也得到很大的抑制，特别是表面抗体的出现，是一个保护抗体，这些病人以后再病变的机率就很少了，根据现在的经验来看表面抗原转阴的情况还不是很高，但毕竟看到了曙光，从一开始治疗以后只有3%到5%到7%，到9%的转阴率，现在通过四年的临床观察，逐步可以达到11%。 干扰素有直接的抗病毒作用又有免疫调节作用，这个免疫调节作用在停药的一段时间后还可以存在，所以对这个问题还值得关注。以前我们用口服的核苷类药物出现表面抗原消失和表面抗体出现的寥寥无几，1%都不到，干扰素能够达到这个效果相对而言至少给我们一个希望，通过我们怎么来进一步的优化治疗，怎么通过医生来加强个体化的治疗，我相信这个比率还会进一步提高。 搜狐健康：这三个目标其实是连续的？ 巫善明：银牌是基础，比如像派罗欣，治疗一到两年，48%左右的患者可以达到e抗原的血清学转换，换句话说如果很好的治疗两个人中间可能有一个人取得银牌。 翁心华：这个药物还有后效应，停药以后一段时间还会有效果出来，这也是在干扰素治疗里面比较特殊的情况。 监测乙肝患者E抗原和表面抗原的定量有助于提高治疗效果 搜狐健康：刚才巫教授介绍了通过总结现在临床经验可能会提高转换率，能不能介绍一下有哪些经验，治疗时间上面是不是更延长了？哪些人会更有希望获得血清转换？ 巫善明：临床实验结果显示，乙肝患者使用长效干扰素治疗48周，e抗原的血清学转换大概是28%到29%，停药观察24周，也就是72周的时候可以升高到32%，现在观察到亚洲人治疗到一年半、两年的时候e抗原的血清学转换率也能够进一步的提高。因为临床实验是很严格的按照GCP的标准进行实施的，各种条件设定得非常严格，哪一些病人可以进行治疗，哪一些病人不能进行治疗都有严格限制。 日常中我们是临床治疗，结果肯定要超过临床实验的数字，因为可以做到个体化的治疗，可以对病人进行多指标的检测，现在就提出了一个观点，在治疗过程中要观察病人e抗原的定量检测水平，e抗原是不是从高逐步到低，如果e抗原从高的水平，比如原来是200多，300多，经过半年一年的治疗跌到50、60了，尽管e抗原没有转阴，但是e抗原在下降，这样我们会考虑适当的延长疗程，但是在临床实验的时候这个治疗只能一年，实际上我们现在看起来延长的病人疗程可以提高治疗效果，使患者得到更高的e抗原血清学转换率，但如果治疗一段时间e抗原没有什么降低，再治疗也没有什么意义了。 表面抗原同样如此，它也有一个定量的监测，观察它是不是有从高到低，如果是显示也有一定希望，我们会继续进行治疗，所以在这种情况下，我们有时候有的病人一年疗程不够的再延长半年甚至一年可能会有提高疗效，同时监测这几个指标有时尅告诉患者，让患者看到希望，这也是很重要的。 搜狐健康：这两个指标在临床上检测的情况如何？ 巫善明：我们现在用的一般都是e抗原的半定量，现在e抗原的半定量最常见的，国际上公认的两种试剂，一种就是美国的雅培试剂，另外还有就是瑞士罗氏试剂，最近雅培公司还有表面抗原全定量的试剂，在检测的时候一定要用经过国家批准的试剂，没有批准的试剂有时候很容易出错。 哪些人更适合干扰素治疗？ 搜狐健康：有没有一些临床结论出来，哪些患者通过干扰素治疗可能更容易实现最高目标？ 巫善明：根据过去普通干扰素一直到现在长效干扰素的治疗经验来看，我们选择病人是非常重要的。 第一最好是年纪比较轻的，最好40岁以下，50岁以后治疗即使取得了e抗原的血清学转换，有的病人还可能发展到肝硬化，所以年龄要比较轻一点，治疗效果会好一些，什么病都需要早发现，早诊断，早治疗。 另外根据临床经验的总结希望患者的转氨酶水平要高一些，一般最好在最高值（40）的两倍以上到十倍之间，因为转氨酶的高也说明体内免疫反应和病毒之间发生了斗争，我们中国的乙肝患者50%以上都是家庭里面母婴传播的感染，很长时间处在乙肝的免疫耐受期，不管你用什么药都是事倍功半的，我们一定要在免疫清除期，客观指标就是转氨酶的高低，特别是在5倍左右的效果是最好的，两倍以下可能效果差一点。 第三个就是病人的DNA的水平不能太高，一般DNA在10的十次方或者九次方以下，如果病毒很高的话清除效果相应的差一点，所以这三种病人可能更适合。 干扰素还有一个优势，就是一般它的疗程是相对比较短比较固定，特别对于一些年轻女孩子要结婚，要怀孕生育，可以考虑使用干扰素，还有一些人担心核苷类药物需要长期治疗是不是发生耐药变异，是不是病情加重，这种情况下也可以选用干扰素，对这些人是推荐优先使用的。 乙肝金牌治疗在临床上的推动 搜狐健康：通过两位教授的介绍对我们的治疗目标有了一些了解，在临床上或者现实中我们有没有一些来推动治疗目标的具体项目，能够使更多的患者实现治疗目标？ 翁心华：最近有过一些抗病毒药物方面的调查，抗病毒治疗病人的认可度也提高了，从以前的调查看来，一般病人对抗病毒治疗是20%以下，现在看起来明显提高了，说明病人已经对这个治疗是接受和认可了。 在干扰素的治疗过程当中，有一些病人发生表面抗原的阴转和表面抗体出现的一些报告，全国大概也有上百例的病人出现了这样的情况，当然这个是从各个地方收集来的材料，是比较好的现象，从这个里面使我们医生和病人树立一个信心，刚刚巫院长提到很多的治疗方面，怎么来促进这个结果，很重要的就是让广大的医生和病人知道这个情况，知道这个现象，实际上我们通过“摘金夺银”活动把这个情况展示出来，让医生和病人都了解这个形势。 我们想通过这一类的活动使医生、病人了解了这个情况，了解现在在临床应用以后所出现的情况，因为这个药物是2005年开使用的，现在也就过了两年多的时间，这个现象逐步被很多医生所认识，这也就是在医生治疗过程里面所积累的情况。 干扰素治疗需要医患之间严密的配合 搜狐健康：接下来巫教授能不能给我们介绍一两个比较典型的病例？ 巫善明：长效干扰素到现在上市用于丙肝有五年的历史，应于乙肝治疗只有三年的历史，这就需要两个加强，一个是需要加强对临床医生的继续教育，所以我们现在很多的协会都不断进行讲座，还包括一些公司也把国际上面的学术会议给医生推荐，让医生提高认识。第二个对患者还要加强健康教育，特别是对干扰素治疗有哪些好处，可能有哪些副作用，副作用能不能预防或者能不能治疗，怎么来看待，医患双方要对这个问题提高认识。 另外一个问题要调动两个积极性，一个患者要加强对医生的依从性，就是希望患者积极配合医生，积极治疗，不要随意中断或者变更，实际上还有一个就是对医生的，医生在这方面依从性也是非常重要的，要对药物能够有全面的了解，对这个药的优点，缺点，它的适应症，它的禁忌症都要了解，那么在治疗过程中间可以在现在的基础上得到更进一步的提高。 根据我现在不完整的总结，我的104名患者中间大概有60%的人取得了e抗原的血清学转换，国外的报道一般是48%到50%左右，表面抗原血清转换大概是22%，一方面是不能按照临床实验的要求一年就停药，一年停药的话有很多病人正在取得效果或者刚刚取得e抗原的血清学转换，血清学转换之后还要有一个巩固的时间，有一些病人以前讲干扰素的治疗一年，一年以后就要停药，停了以后引起反复，即使你取得了银牌或者是金牌，这些病人还要加强随访，第三点很重要的体会就是医生对副作用的处理一定要慎重，比如说血细胞和白血球下降，有的医生一看到下降就马上不敢用了，当然下降了有一个度，而且对血细胞和白血球下降都有处理的办法，我自己的病人中间由于这两个终止治疗的好象还没有，当然可以适当的进行调整要进行严密的监测和及时的治疗。 翁心华：在病人的调查里面发现的这样一些现象，病人老是换医生，我们治疗过程中一半以上的病人都换医生，根据巫院长刚才讲的情况实际上干扰素的治疗是很有成效的，并且是非常个体化的治疗，认定一个医生给你做治疗的全过程比较好，成功的病例也是这样的，始终有一个医生在指导整个治疗过程，这个是最好的选择，不要今天换一个医院，明天换一个医院，这样的干扰素治疗就不是太理想了。刚刚讲的副作用可能会出现，但是也不一定会出现，在医生指导下的治疗会告诉你怎么来克服这些问题，怎么来做到治疗最后成功。 干扰素治疗的不良反应如何应对？ 搜狐健康：患者本人对这个治疗需要做一些什么样的准备？对干扰素治疗的副作用有什么准备？ 巫善明：现在长效干扰素的发烧比过去用的普通干扰素要来得轻，而且它持续的时间绝大多数是24小时不到，个别的是在两三天，如果病人觉得肌肉疼痛，可以吃一点退烧药。 其次就是白血球，血小板的下降，病人在开始治疗的时候每半个月查一次血常规来观察一下，现在的干扰素治疗我们有一个专家共识，如果真的跌得很厉害我们适当用一些升白的药，有的时候可以打一点白激素11，这些病人问题是不大的，另外从国外的治疗经验来看，干扰素在丙肝治疗的时候并没有看到像肿瘤化疗的时候或者是自身免疫性疾病用免疫抑制剂的时候，白细胞低的时候会容易发生感染，像我们乙肝治疗发生感染的情况比较少。 第三个有一些神经的症状，有的病人有点焦虑不安，有的病人心跳快，有一些睡眠不好，有一些精神沮丧甚至精神忧郁，这个我们医生跟病人谈话的时候要谨慎一点，程度比较严重的可以用一些改善精神类的药物，我们也碰到过干扰素引起严重的精神忧郁甚至病人有自杀行为，但是这方面见得也比较少。 其它还有可能出现的反应就是掉头发，我有个病人头发掉了三分之一，但是停止治疗后就长出了，还有就是体重减轻，有的病人比较怕了，一年下来体重减轻5到10斤，有的病人减了20斤，我碰到一个最厉害的是减了50斤，但是这个病人原来是大胖子，所以减了以后还蛮高兴的，其他可能都是极个别的，有的病人可能吃了有点胃的不舒服，拉肚子。 这些副作用有一些不需要治疗，像体重减轻到后期会逐步正常，还有可能引起甲状腺功能的改变，有的人甲状腺机能减退，所以我们治疗的时候定期做一个甲状腺功能检查，有时候请内分泌医生会诊一下进行一下处理基本也不会有什么问题，关键是我们医生治疗病人的时候也要注意一点，如果病人有严重的自身免疫性疾病的，就需要把自身免疫性疾病治好以后再来治疗，或者家族史里面有严重的精神忧郁的，或者本身肝功能黄疸很深的这种病人就不考虑了，所以干扰素也不是所有的人都可以用的，还有就是已经妊娠了也绝对不能用。 通过干扰素的治疗大概多长时间能够实现表面抗原的血清转换？ 网友：通过干扰素的治疗大概多长时间能够实现表面抗原的血清转换？ 巫善明：也就是我们讲的三个阶段，现在比较现实能够达到的，先要实现e抗原的血清学转换，如果e抗原都没有发生转换，不会达到表面抗原的血清学转换。 第二个我们临床观察到e抗原转阴的时间，三分之一的病人大概治疗到六个月的时候可以实现，大部分的人都是在六个月甚至一年以后，根据我自己的这些病人来看，去年一月份的时候我有8个人表面抗原转阴，现在一共有18个人，基本上在一年内转阴的是两三个，最长的在两年到两年半。 乙肝患者一定不要拿自己生命开玩笑 搜狐健康：有一些网友现在是一个比较稳定的状态，小三阳，DNA检测不到，转氨酶也比较正常，这些患者在日常生活中有没有一些调养的方法？ 翁心华：这个在门诊部的时候经常碰到，特别是体检的时候发现小三阳，DNA水平也不高，肝功能很多年都是正常的，这不需要进行抗病毒治疗，因为这些病人可能只有30岁，40岁，还是定期的看一下自己肝功能有没有变化，如果肝功能有波动了，DNA也高了，这个时候可能治疗时间到了，再选择治疗比较恰当。 现在很多病人就是相信土方，这个应该告诉网友都是骗人的，在很多场合必须要告诉患者正确的信息是什么，否则患者的经济和精神都受到各方面影响，另外在社会上不应该歧视乙肝病人，就是大三阳，DNA高的病人也不应该歧视，有一些肝功能完全正常的病人，DNA高一点，都应该正确的对待，随着宣传，逐步也被大家接受了，比如以前在同一个办公室里面大家觉得很害怕，现在就会打消这个顾虑了，我觉得像这种病人不需要加以什么特殊的治疗。 巫善明：这些人都是慢性乙肝病毒的携带者，根据流行地区常年累月的随访，大概四分之三的人一生一世都没有什么影响，只有四分之一的人可能会出现问题，我们就需要定期的检查，如果发现问题就进行治疗，另外很多的宣传都是这样的，没有什么医学根据的，半夜里面经常会看到一些虚假的乙肝治疗广告，我们在这里讲的东西是国内外大家公认的，包括是现代的中医他们也接受的，人的生命只有一次不要拿自己的健康开玩笑。 肝病的防治需得到更多重视 网友：请问巫教授，乙肝病毒的传染性比艾滋病毒还有强100倍，这个是非常可怕的，像两位这样的专家能不能给我们国家有关部门和领导人提倡更加重视肝病的防治或者制定相应的制度？ 巫善明：我们国家政府现在都非常重视，慢性乙肝的防治是我们十一五的攻关，有很多科研攻关的课题来进行研究，像今年还有世界肝炎日，这也说明了对这个问题的重视，特别是前段时间对乙肝歧视的问题，现在我们国家都已经立法了，只要不是乙肝患者照样能够参加公务员考试，学习、工作、劳动都不受影响，除非是个别职业，饮食服务行业，旅游行业，参军等等，这个问题也请网友们放心，科技的发展也是日新月异的，有些工作需要反复的讲，像刚才讲乙肝歧视的问题，一些传统的习惯思维还需要我们一个漫长的时间。 现在最好就是提倡对没有感染乙肝的患者进行乙肝疫苗的接种活动，我们国家在1992年开始对所有在医院里出生的新生儿常规接种乙肝疫苗，1992年出生以后的孩子现在的乙肝表面抗原的携带率很低，只有0.2到0.6%，像一些高危人群，比如医务人员，对外接触比较多的人员要接疫苗，关键现在有些人对这个问题还不太重视，其实各个区的社区卫生中心都有乙肝疫苗的接种。还有像美容、穿孔、纹身这些都要注意，另外像胃镜检查，拔牙都要注意这些。 专家对网友建议以及出诊时间 搜狐健康：通过两位的介绍，可能网友们对于乙肝治疗目标有了一个初步的了解，这个过程还是非常复杂的，访谈的最后两位专家能不能对我们的乙肝病友提一些建议。 翁心华：我觉得慢性乙肝病人要树立信心，坚持努力，这是一个很长的治疗过程，而且要在医生正确的指导下选择正确的治疗方案，前景应该是光明的。 巫善明：我觉得乙肝的治疗当前来讲应该是有希望，有办法，前景是很乐观的，奉劝广大的乙肝患者不要病急乱投医。 搜狐健康：最后两位专家介绍一下自己的出诊时间和地点。 翁心华：我的时间就是礼拜一早上的门诊，在上海华山医院。 巫善明：我跟翁主任一样，也是礼拜一上午在我的工作室，直接找我联系。 搜狐健康：我们今天的访谈到此结束，非常感谢各位网友的关注和两位专家的指导，希望我们广大的乙肝患者在以后的治疗中更多的获取金牌，谢谢！ |